訪問歯科診療 申込フォーム

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  お口のこと、入れ歯のこと などで困っていること。不安なこと(主訴)
  
  上記の内容を治療希望ですか?検診希望ですか?
   治療希望 検診希望
  通院が困難な理由(自力通院が困難な理由が必要です)
  

  今までかかった体の病気について
   脳梗塞 心臓疾患 糖尿病 高血圧症 高脂血症 がん
   肝炎 腎臓病 その他(気管切開・胃ろう含む)
  その他にチェックをされた方はこちらに内容を入力ください。
  

  歩行状態について
   寝たきり 準寝たきり 要介助 車いす その他
  その他にチェックをされた方はこちらに内容を入力ください。
  

  介護度
   なし(障がい等で外出困難、要介助者の付き添いを24時間していて動けない 等)
   要支援1 要支援2
   要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

訪問日時
  往診日のご都合について
  (都合のよい曜日・時間帯)
  
  (都合のわるい曜日・時間帯)
  
  訪問車を停める場所は
  

当院では、初診時に担当ケアマネージャー様にもご同伴いただき、より安心に、より快適に治療を受けていただけるよう努めております。

ケアマネージャー様について
  担当ケアマネージャー様のお名前
  
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お申し込み者様について
  お申込者様のお名前
  
  ご連絡先
   患者様ご自宅に同じ 事業所様(担当ケアマネージャー様)
   身内 知人 その他
  身内・知人・その他を選ばれた方は下記に電話番号をご入力ください
  
  ご連絡希望日時
   月  日   時ころ

ご提供いただきました個人情報は、守秘義務基づき歯科診療を主目的として使用し、
厳重に管理します。